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「面会謝絶」は好きですか はい 　 いいえ
その理由を教えて下さい
「面会謝絶」の第何期に興味がありますか 零期 一期 二期 三期 四期
その理由を教えて下さい
ライブを見た事がありますか はい 　 いいえ
音源を持っていますか はい 　 いいえ
視聴をしましたか はい 　 いいえ
「面会謝絶」の好きな曲を教えて下さい
   
次の症状はありますか  
過食症 はい 　 いいえ
拒食症 はい 　 いいえ
過呼吸 はい 　 いいえ
不眠症 はい 　 いいえ
心的外傷 はい 　 いいえ
鬱病 はい 　 いいえ
神経症 はい 　 いいえ
パニック発作 はい 　 いいえ
緘黙症 はい 　 いいえ
   
リストカットをした事はありますか はい 　 いいえ
血液を見るのは好きですか はい 　 いいえ
オーバードーズをした事はありますか はい 　 いいえ
精神科に通院していますか はい 　 いいえ
薬を服用していますか はい 　 いいえ
処方されている薬を教えて下さい
薬の副作用があれば教えて下さい
障害認定を受けていますか はい 　 いいえ
   
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